خادم الحرمين الشريفين صاحب السمو الملكي جلالة الملك سلمانمعالي وزير الديوان الملكي/…………..
تحية طيبة مني وبعد..
أعلم جيداً كافة الجهود المبذولة من جلالتكم لتقديم يد العون لجميع أبناء المملكة العربية السعودية في كافة الأوقات، لذا أتطلع إلى قبول جلالتكم طلب العلاج خارج المملكة العربية السعودية، وذلك على نفقة الدولة، فقد أكد الأطباء بداخل المملكة أن رحلة العلاج لن تكلل بالنجاح إلا من خلال السفر إلى الخارج، وأنا لا امتلك القدرة المادية الكافية من أجل تحمل نفقات السفر والعلاج، فأنا أعاني من مرض “اسم المرض”، واحتاج لإجراء عملية جراحية “تفاصيل العملية”، حيث إن تلك العملية سوف تتكلف نفقات كبيرة لن أتمكن من سدادها، لذا أطمع من جلالتكم أن تقبلوا هذا الطلب، وكلي أمل أن استعيد عافيتي بمساعدة الله عز وجل ثم بمساعدة جلالتكم، وفقكم الله وسدد خطاكم دائمًا.
اسم المرسل/………..رقم هاتف المرسل/………العنوان/………..